对于糖尿病患者来说,控制血糖已经成为生活的一部分。一天中,早餐前的空腹血糖最重要。
空腹血糖
是指隔夜禁食(饮水除外)8-12小时之后于次日早餐前所测的血糖值,这是全天的基础血糖。它的控制良好与否,关系到一天血糖的高低。
一般来说,理想的空腹血糖应控制在3.9-6.1mmol/L之间,对于糖尿病患者来说用手指血测的空腹血糖宜控制在 4.4~7.0 mmo/L,老年患者的上限可放宽至 8.0~9.0 mmol/L,超过这个范围的上限就属于空腹血糖偏高。
一些糖尿病患者餐后血糖控制的很不错,空腹血糖却总是不理想,尽管患者做了很多努力,但还是很难控制好。这种情况称为顽固性空腹高血糖现象。
这种现象增加了全天血糖的控制压力,导致全天用药量的增多,会导致慢性并发症的发生和发展。如果空腹血糖居高不下,一定是降糖药物剂量不够吗?不一定!这其中可能有另外的原因。
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黎明现象
「黎明现象」指由于身体的各种激素如胰高血糖素、生长激素、肾上腺素、糖皮质激素,胰岛素等在凌晨发生相互拮抗作用,使血糖在凌晨3点左右开始升高,持续到上午8~9点。导致清晨血糖升高,血糖是「高后高」。
解决方法:
①可以在晚餐前或者睡前加中效胰岛素来控制;
②可将早餐前使用的速效胰岛素提前在早晨6时注射,以缩短高血糖持续时间;或晚上零点注射2单位,注射后进少许食;或将晚餐主食分1/3量到睡前吃,在进餐前注射胰岛素2~4 单位;
③口服降糖药的糖友,可以将晚餐1/3主食留在睡前吃,就餐前半小时服优降糖半片。除了降糖药物调整之外,于睡前口服赛庚啶可抑制生长激素和糖皮质激素分泌,或睡前注射生长抑制素。
④情况较严重的,应用胰岛素泵治疗,可依据患者的血糖高低自动调节胰岛素输入量。这也是目前最理想的方法。
2
苏木杰现象
「苏木杰现象」表现为夜间低血糖,早餐前高血糖,简单地说,也就是「低后高」现象,黎明现象是「高后高」这是他们的区别。它主要是由于口服降糖药、胰岛素使用过量或过多的进行体力活动等而导致夜间低血糖反应后,机体为了自身保护,通过负反馈调节机制,使具有升高血糖作用的激素(如胰高糖素、生长激素、皮质醇等)分泌增加,血糖出现反跳性升高。
解决方法:
(1)减少晚餐前胰岛素的用量;
(2)睡前尿糖阴性或血糖接近正常水平者,可适当进食少量糖类;
(3)睡前适当的加餐。
清晨空腹血糖升高时不要轻易加服降糖药,而应该先搞清楚引起清晨空腹血糖升高的原因,是黎明现象呢?还是苏木杰现象?两种现象处理的方式是完全不同的。
因此,糖友在不确定的情况下需要做些尝试,首先测凌晨3点左右的血糖。如果血糖偏高,可能是黎明现象,或者是降糖药物用的不够。如果血糖偏低那么一般就是苏木杰现象了,糖友需根据情况做调整。
除以上原因外,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症(OSAHS),也不可忽视。
空腹高血糖,常见的原因包括:基础药物不足、黎明现象、苏木杰反应。但是临床上还有一种情况不可忽视,它就是睡眠呼吸紊乱中的代表,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症(OSAHS)。它可以引起空腹高血糖,也可造成顽固难降的全天高血糖。
例如有这么一位典型的“土豪”糖尿病病友,身体肥胖,胰岛素用到了每天90到单位血糖仍然居高不下,做动态血糖监测,也没有低血糖发生。经过了解,他就还有一种明显“打鼾”的病,后被诊断为OSAHS,自己先购买了呼吸机,后来到耳鼻喉科进行了“手术”,“打鼾”好了,联合二甲双胍,胰岛素每天减少到了20单位,血糖也下来了。
那么,OSAHS发病情况有如何呢?
被称为与“打鼾”有关的OSAHS很常见。它在正常成人中的患病率为4%,但在2型糖尿病患者中明显增高,国外报道高达58-86%。在我国住院2型糖尿病患者中OSAHS轻、中、重度发生率分别为60.1%、25.3%、10.4%,男性高于女性。在OSAHS人群中,合并2型糖尿病的比例也明显高于非OSAHS人群,可以高达40%。
OSAHS的危害及对糖尿病的影响
睡眠过程中频繁发生呼吸暂停,相当于失去了正常的呼吸,空气不能正常充足地被吸入到肺里进行有效的气体交换,从而带来严重的缺氧。长期低氧状态使得机体代谢功能异常,出现多器官、多系统的病损,成为多种严重疾病的源头。尤其是高血压病和糖尿病,睡眠呼吸暂停是其独立危险因素之一。专家认为,OSAHS可增加交感神经系统活性,导致体内多种与糖代谢有关的激素水平发生变化,引起糖代谢紊乱和胰岛素抵抗,从而增加糖尿病的发病风险。
OSAHS与2型糖尿病“牵连”甚多,互相影响。
OSAHS到底是什么病呢?
出现以下情况“糖友”应想到OSAHS
当出现打鼾、白日嗜睡、肥胖、严重胰岛素抵抗、糖尿病控制困难、顽固性高血压(以晨起高血压为突出表现)、夜间心绞痛、难以纠正的心律失常、反复发生脑血管疾病、癫痫、痴呆、夜尿增多、性功能障碍等情况时,“糖友”应想到可能并发了OSAHS,应该及时进行检查诊断。
整夜多导睡眠图(PSG)是诊断OSAHS的“金标准”。每夜7h睡眠中呼吸暂停和低通气反复发作30次以上,或睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/h就可确诊。
糖尿病合并OSAHS的治疗
合理有效的治疗不但可以减轻或完全缓解鼾声、呼吸暂停、睡眠低氧血症和睡眠结构紊乱,还可以控制或治愈OSAHS引发的多系统合并症,提高患者的生活和生存质量。
一旦确诊OSAHS,“糖友”应积极治疗,改善OSAHS。目前公认,持续气道正压通气治疗(CPAP),简称呼吸机治疗,是OSAHS患者的首选治疗方式。严重睡眠呼吸暂停的患者通过呼吸机的治疗,可明显改善低氧现象。有研究显示,对糖尿病合并OSAHS患者进行呼吸机治疗可显著降低血糖,改善血糖波动。
随着肥胖人的增多,“打鼾”变得更常见、更严重。与“打鼾”很有关联的OSAHS通过诸多机制,可引发多系统合并症。在糖代谢方面,它会加重胰岛素抵抗,加重2型糖尿病的发生和发展,并与诸多并发症有明显相关性。所以,预防和治疗糖尿病及其并发症,应该想到它。当临床上出现空腹高血糖乃至全天高血糖而胰岛素抵抗很严重的情况时,不能忽视OSAHS存在的可能。